Surat Tidak Dijatuhi Hukuman Untuk Permohonan Pensiun

Setiap tahun pasti ada Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang pensiun dari jabatannya. Baik yang bergelar tinggi maupun yang bergelar renda. Setiap pensiun, mereka juga pasti membutuhkan surat. Namanya "Surat Tidak Dijatuhi Hukuman Untuk Permohonan Pensiun" dan "Daftar Susunan Keluarga". Kali ini sekolahndoes.blogspot.com akan berbagi format surat tersebut. Semoga bermanfaat..

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : 

NIP                                         : 

Pangkat/Gol Ruang                 : 

Jabatan                                    : 

Instansi                                    : 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungan dengan jabatan dan atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

............................. , ........................  20....

Yang menyatakan

____________________

 _____________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH

MELAKUKAN TINDAKAN YANG MELAWAN  HUKUM

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama                          : 

NIP                               : 

Pangkat/Gol Ruang     : 

Unit kerja                    : 

Alamat Rumah                        : 

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selama ini menjadi Pegwai Negeri Sipil ( PNS ) tidak pernah melakukan hal-hal yang bertentangan dengan hokum seperti ini :

a.      Tidak Pernah mengkonsumsi sabu atau narkoba

b.      Tidak pernah dihukum, baik perdata maupun pidana

c.       Tidak pernah kena hukuman indisipliner baik ringan maupun berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan persyaratan permohonan pensiun.

......…… , ……, …………. 20….

Mengetahui,

Kepala MI ………………………………                                          Yang membuat pernyataan

Kecamatan ……………….

Kabupaten ……………….

_______________________                                                              _______________________

 ___________________________________________________________________________

Download 

Surat Tidak Dijatuhi Hukuman Untuk Permohonan Pensiun

Daftar Susunan Keluarga